受 付 印
介 護 保 険 特 定 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書
（ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム の 要 介 護 旧 措 置 入 所 者 に 関 す る 認 定 申 請 ）
フ リ ガ ナ 保 険 者 番 号
0 8 2 2 0 6
被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号
個 人 番 号
生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日 性 別 男 ・ 女
〒
住 所 電 話 番 号
特 別 養 護 老 人 〒 ホームの所在地
及 び 名 称 電 話 番 号
入 所 す る １ ユ ニ ッ ト 型 個 室 ３ 従 来 型 個 室
居 室 の 種 別 ２ ユ ニ ッ ト 型 準 個 室 ４ 多 床 室
入所年月日 年 月 日
１ 市 民 税 世 帯 非 課 税 者 で あ っ て ， 合 計 所 得 金 額 と 課 税 年 金 収 入 額 の 特 定 負 担 限 度 合 計 額 が 年 額 ８ ０ 万 円 以 下 の も の 等
申 請 事 由 ２ 市 民 税 世 帯 非 課 税 者 で あ っ て ， １ に 該 当 す る 以 外 の も の
３ そ の 他 （ ）
つ く ば 市 長 様
上 記 の と お り 食 費 及 び 居 住 費 に 係 る 特 定 負 担 限 度 額 認 定 の 申 請 を し ま す 。
平 成 年 月 日
住 所
申 請 者 電 話 番 号
氏 名 印
市 記 入 欄
交 付 年 月 日 備 考
（所 得 分 布 の 状 況 を 記 入 ）
年 月 日
適 用 年 月 日 食 費 円
年 月 日 ユ ニ ッ ト 型 個 室 円
か ら ユ ニ ッ ト 型 準 個 室 円
有効期 限 従 来 型 個 室 円
年 月 日 多 床 室 円
受 付 印
【 記 入 例 】
介 護 保 険 特 定 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書（ 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム の 要 介 護 旧 措 置 入 所 者 に 関 す る 認 定 申 請 ）
フ リ ガ ナ ツ ク バ タ ロ ウ 保 険 者 番 号
0 8 2 2 0 6
被 保 険 者 氏 名 筑 波 太 郎 被 保 険 者 番 号 2 0 0 0 1 2 3 4 5 6 個 人 番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
生 年 月 日 明・大・昭 1 1 年 1 1 月 1 1 日 性 別 男 ・ 女
〒 3 0 5 - 8 5 5 5
住 所 つ く ば 市 研 究 学 園 一 丁 目 １ 番 地 １ 電 話 番 号 0 2 9 - 8 8 3 - 1 1 1 1 特 別 養 護 老 人 〒 3 0 5 - 0 0 0 5 茨 城 県 つ く ば 市 研 究 学 園 ○ ○
ホームの所在地 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム つ く ば 市
及 び 名 称 電 話 番 号
入 所 す る １ ユ ニ ッ ト 型 個 室 ３ 従 来 型 個 室
居 室 の 種 別 ２ ユ ニ ッ ト 型 準 個 室 ４ 多 床 室
入所年月日 平 成 １ ２ 年 １ 月 １ 日
１ 市 民 税 世 帯 非 課 税 者 で あ っ て ， 合 計 所 得 金 額 と 課 税 年 金 収 入 額 の 特 定 負 担 限 度 合 計 額 が 年 額 ８ ０ 万 円 以 下 の も の 等
申 請 事 由 ２ 市 民 税 世 帯 非 課 税 者 で あ っ て ， １ に 該 当 す る 以 外 の も の
３ そ の 他 （ ）
つ く ば 市 長 様
上 記 の と お り 食 費 及 び 居 住 費 に 係 る 特 定 負 担 限 度 額 認 定 の 申 請 を し ま す 。
平 成 □ 年 ○ 月 △ 日
住 所 つ く ば 市 研 究 学 園 一 丁 目 １ 番 地 １
申 請 者 電 話 番 号 0 2 9 - 8 8 3 -1 1 1 1
氏 名 筑 波 太 郎 印
市 記 入 欄
交 付 年 月 日 備 考
（所 得 分 布 の 状 況 を 記 入 ）
年 月 日
適 用 年 月 日 食 費 円
年 月 日 ユ ニ ッ ト 型 個 室 円
か ら ユ ニ ッ ト 型 準 個 室 円
有効期 限 従 来 型 個 室 円
年 月 日 多 床 室 円
